| Completando
el siguiente formulario usted podrá enviarnos los
datos necesarios para poder brindarle una cobertura acorde
a su necesidad. |
El presente formulario consta de la información
necesaria para poder cotizarle el seguro
del vehículo por Ud. solicitado
en distintas Aseguradoras del mercado,
razón por lo cual es importante
que complete la totalidad de los items,
con el fin que pueda optar por la que
más atractiva le resulte.
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Datos
del Productor, Empresa, Particular: (Según
corresponda) |
| Nombre
y Apellido
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| Empresa
- Razón Social
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| CUIT
/ DNI |
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Teléfono
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Celular
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E-mail
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| N°
de matrícula en SSN
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Origen
del Vehículo |
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Localidad
donde reside el vehículo |
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Tipo
de vehículo |
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Año
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Es 0Km ?
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Marca
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Modelo
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Tipo
de motor |
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Cobertura |
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Condición
ante IVA |
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Datos
Complementarios del Vehículo |
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| Datos
del Conductor |
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Fecha
de Nacimiento |
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Sexo
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Estado
Civil |
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Provincia
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Localidad |
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Comentarios
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